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马鞍山市2015年新型农村合作医疗大病保险实施办法

时间:2015-10-16 13:34 来源: 作者:  点击:

 

为有效减轻重大疾病患者经济负担,提高重大疾病医疗保障水平,建立健全多层次医疗保障体系,切实解决参合农民因病致贫、因病返贫问题,以国家发改委等六部委《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》(发改社会﹝2012﹞2605号)以及《安徽省人民政府关于2015年实施33项民生工程的通知》(皖政〔2015〕1号)、安徽省发改委等六部门《关于开展城乡居民大病保险工作的实施意见》(皖发改社会〔2012〕1012号)等为指导,制定本实施办法。
一、目标任务
坚持政府主导、专业运作、责任共担、持续发展的原则,支持商业保险机构发挥专业优势,承办大病保险,建立覆盖全市的大病保险制度,构建多层次医疗保障体系和稳健运行的长效机制。
2015年,新农合大病保险覆盖全市所有统筹地区。在新农合基金可承受前提下,逐步提高大病保险保障水平。
二、资金筹集
新农合大病保险资金以原新农合统筹地区为单位筹集,原则上按当年新农合参合人均15元左右标准 (各统筹地区具体人均筹资额应通过招标确定)从统筹地区新农合基金累计结余中列支;结余不足或没有结余的统筹地区,从当年新农合统筹资金中予以安排,切块列支。
三、资金管理
商业保险机构承办新农合大病保险。大病保险资金由财政部门按照合同规定支付给商业保险机构。商业保险机构建立专账管理、专项核算。新农合大病保险资金年度结余部分(扣除约定的最高盈利额部分),全部返还新农合基金财政专户;政策性亏损部分,新农合基金与商业保险机构分别承担70%、30%;非政策性亏损,全部由商业保险机构承担。
四、资金用途
新农合大病保险专项资金只能用于支付新农合大病保险合规可补偿费用的补偿及承办商业保险机构盈利率部分。参合年度已享受新农合住院补偿或者特殊慢性病补偿,新农合补偿后个人自付的、合规的住院费用及特殊慢性病门诊费用,扣除起付标准后,全部计入大病保险补偿范围。
五、新农合大病保险承办商业保险机构的确定与管理
省级卫生计生、财政部门2013年统一招标并确定的国元农业保险股份有限公司、中国人民财产保险股份有限公司、中国人寿保险股份有限公司作为我省新农合大病保险承办商业保险机构。依据《安徽省新农合大病保险承办商业保险机构采购招标文件》(项目编号:AH-F20130045),2014、2015年度新农合大病保险扩大试点县仍须从3家中标商业保险公司中,通过双向选择,确定1家商业保险机构承办本县新农合大病保险。统筹地区新农合管理经办机构与之签订大病保险承办分合同,明确双方的责任、权利和义务,分合同有效期1年,到期后续签或改签。新农合大病保险试点统筹地区须加强对商业保险机构的监管,确保商业保险公司按规定及时足额支付大病保险补偿金,建立起以保障水平和参合人满意度为核心的考核办法,促进商业保险公司提高服务质量,对商业保险公司未按规定履行合同的,购买方有权终止合同,并按规定追究商业保险公司违约责任;对违约情节严重的,省将取消该商业保险公司的承办资格。
六、科学合理地制定大病保险补偿方案
各统筹县(区)要以《安徽省新农合大病保险统筹补偿指导方案》(皖卫农20137号)为指导,科学合理制定新农合大病保险统筹补偿实施方案。综合考虑本地新农合基金使用进度、大病发病率等因素,在新农合基金可承受范围内,合理确定大病保险人均筹资标准、起付线及补偿比例。原则上,新农合大病保险起付线为1-2万元,分段报销比例为45-85%,统筹地区可根据新农合基金承受能力及大病保险运行情况进行动态调整。本着利益最大化原则,大病患者可选择以单次住院费用结报大病保险补偿,也可选择以多次住院及特殊慢性病门诊累计费用结报大病保险补偿,各统筹地区不得硬性规定年底集中报销的规定。
七、提高大病保险管理服务能力和水平
商业保险机构应建立大病保险结算信息系统,并与新农合、医疗机构的信息系统之间实现互联互通,通过交换和共享大病保险对象的补偿数据,实现自动化大病补偿结算。对符合大病保险补偿条件的参合大病患者,商业保险机构要精简结报材料、简化结算流程、主动及时提供大病保险审核、报销服务。参合患者新农合大病保险补偿所需材料齐全的,承办大病保险的商业保险机构要及时办理补偿;材料不全的,应一次性告知所需材料,最大限度的方便参合患者办理大病保险补偿。大病患者单次住院合规可补偿费用达到新农合大病保险起付标准的,原则上应在具备条件的医疗机构办理大病保险即时结报,实行新农合补偿与大病保险补偿“一站式”服务。
八、开展舆论宣传和政策解释工作
新农合大病保险是在新农合基本医疗保障的基础上,对大病患者发生的高额费用给予进一步补偿的一项制度性安排,各统筹地区应开展并做好舆论宣传和政策解释工作。要引导全社会正确认识新农合大病保险意义和保障能力,要加强政策解读,让群众知晓新农合大病保险基金筹集、补偿范围、起付标准和补偿比例,增强群众费用分担意识,引导参合患者选择合规医疗机构就诊,引导参合患者参与监督医疗服务行为和大病保险结报服务行为,营造新农合大病保险良好工作、社会环境。
 本办法自2015年1月1日起施行,由市卫生计生委、市财政局负责解释。


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